Ashley事件から生命倫理を考える（ミラー）

人道的で尊厳のある方法で私の命を終わらせるための投薬要望書

私（ここにサイン）は精神の健全な成人です。

私は（ここに病名を記入）を患っており、主治医はこの病気が不治で不可逆的な終末期であると診断しています。このことは、コンサルタントの医師によっても医学的に確認されています。

私は自分の診断、予後、この申請によって処方される薬の性格とその薬に伴うリスク、期待される結果についても、また緩和ケア、ホスピスケア、傷みのコントロールも含め実現可能な選択肢についても十分な説明を受けました。

私は主治医が薬を処方し直接出してくれるか、処方したうえで出してくれるよう薬局に電話をかけてくれることを求めます。その薬は私が自分で飲み、人道的で尊厳のある方法で私の命を終わらせます。

（次の中から１つを選ぶ）
私は私の決断を家族に知らせ、家族の意見を考慮しました。
私は私の決断を家族には知らせないことに決めました。
私には私の決断を知らせるべき家族はありません。

この要望はいつでも取り下げることができることを私は理解しています。私はこの要望の意味するところを十分に理解しており、処方される薬を飲めば死ぬことも分かっています。たいていの場合、死は３時間以内に起こるものの、私の場合にはそれ以上にかかる可能性があることを理解しています。その可能性については主治医からカウンセリングを受けました。

私は自分の意思によってこの要望を行うものであり、ためらいはありません。また私の行いの道徳的責任は全面的に私にあります。

署名、住居している郡、日付