Ashley事件から生命倫理を考える（ミラー）

あの事件では、母親の方はメディアに平気でいろいろしゃべったが、病院には守秘義務からメディアに明かすことの出来ない事情というものが沢山あった。病院としては基本的に親の意向には沿う方向で考える姿勢だが、親にもいろいろな人がいて、子どものための決定を行う能力のない人もいる。私が言っているのは、このパネルで今しがた話し合われていたような資源の問題だけでなく、メンタル・ヘルスの問題、その他様々な問題を含めて。そのように親の決定能力を考え、子どもの最善の利益を考えたときに、親の意向に逆らって病院が決断しなければならない場合があるということ。

知的障害のある男性がカリフォルニア州MercedのMercy Hospitalに救急搬送された。症状は腹痛と呼吸切迫。しかしオン・コールの外科医は男性の治療のために病院に来ることを拒否し続けた。記録によると、外科医は男性の知的障害について差別的な発言を繰り返した。その中には「死んだって、どうせ誰も悲しまない」という言葉も。男性は蘇生努力の甲斐なく心臓発作で死亡。１５年間board-and-care home（ケア付き住宅？）で暮らした人だった。

she is precious not so much for what she is, but because her parents and siblings love her and care about her.

アシュリーは、ありのままの人として大切なのではなく、両親と兄弟が彼女を愛し心にかけているがゆえに大切なのである。

Emilio Gonzales君はLeigh病（中枢神経を侵される遺伝性の障害）で見ることも話すことも食べることもできず、生後１４ヶ月時の昨年１２月からテキサス州オースティン子ども病院の集中治療室に入院、人工呼吸器を装着していた。呼吸器をはずせば数時間以内に死んでしまうという状態。

Leigh病には治療法がなく、この状態はEmilio本人に無駄に苦痛を与えているとして３月１２日に開かれた病院の倫理委員会（非公開）は治療の停止を決定。

テキサスには現大統領のジョージ・ブッシュが知事だった１９９９年に出来た「無益なケア法」が存在し、医師・病院が無益だと判断した治療は本人や家族の意向によらず停止することが出来る。ただし、転院先を探す猶予として、治療の停止を患者サイドに通告した後１０日間待たなければならない。

Emilioの母親は息子にはモルヒネが投与されているから苦痛はない、自分に反応を返してくれると主張。人工呼吸器をつけたまま自然な死を待ちたいと、治療の停止を拒否。無益なケア法と病院側の決定の合憲性を争う裁判を起こし、病院は治療の続行を命じられた。

転院先は見つからず、その後上訴審で裁判所に任命された法定代理人は病院側の主張に沿った報告書を出したが、ヒアリングの日程が延びている間の５月１９日、Emilioは急変し母親の腕の中で息を引き取った。

無益なケア法は貧しく弱い立場の人々に対して使われることが多くなるでしょう。このゴンザレス一家が息子を家庭でケアするための看護師を雇えたとしたら、我々はこんな議論はしていなかったはずです。

・コストはあくまでも政策上考えざるを得ない社会の問題であり、もともと本人の最善の利益を考える際の「リスク対利益」という医療の検討の枠組みには、コストへの考慮は含まれていない。

・医学的には必要なくても、親の安心になるとか確認のためなど、心理社会的な目的で行われる医療行為もあり、そのような心理社会的な目的にかなうということも治療の利益には含まれる。

・Fostともう一人の講演で触れられていた子どものQOLについては、アセスメントが極めて難しい。特に重症障害児の場合には、その子や家族の現実の生活に直接触れることがなければ、その子どもにとっての生活がどんなものか知ることはできない。QOLとコストのバランスの議論では、分かりやすいコストの方が注目されがちである。

・コスト対利益の議論では、誰の視点でそのバランスを考えるかによって答えはまったく違ってくる。我々は子どもの視点で考えるのか親の視点なのか、それとも社会の視点で考えるのか。

・小児科ではfutileという言葉よりもlethal conditionという言葉をよく使うが、このlethalityという概念も曖昧なまま使われている。死亡率の高さでカテゴライズするのか、死ぬまでの時間を基準にするのか。治療しなければ死ぬという意味で捉えれば非常に多くが含まれることになる。

・特に重症障害児の親の要望には特別な注意を払いたい。重症障害児は我々の社会で最も非力な存在である。我々はそのような子どもたちをケアしたくないというのだろうか。彼らをケアできない社会は誰をケアすることもできない。重症児には居場所のない社会を我々は望むのだろうか。

・我々は本当にその人の生産性によって治療の続行を決めるような社会でありたいのだろうか。

・人工呼吸器をつけた重症児が家庭で暮らしている場合、本人と家族の双方が悲惨な生活を強いられているケースもあるが、子どもを家族の１員としてそれなりに豊かな家庭生活を実現する家族もあり、様々。そういうケースには時に外に出るためには２台の呼吸器が必要となるが、そういう家庭に２台の呼吸器を持たせてあげるだけの資源が我々の社会にはあるのか、ないのか。ウィスコンシン州ではそういう家庭に在宅のナーシング・ケアを１日１６時間提供している。アリゾナ州に行くと８時間になる。「家族だって働いたり寝たりするじゃないか」と聞いてみると、アリゾナ州の返事は「働きたいのまで州は責任をもてない」。我々はそれだけの資源を持っていないのだろうか。

その子に障害がなかった場合と同じ判断を。
そして、議論の中でコストを主たる正当化に使うのはやめよう。

まずこの問題の典型と思われるケースを紹介。

①Baby K　：　無脳症で生まれ、母親の望みで病院は２年間人工呼吸器に繋いだ。

②エミリオ・ゴンザレス　：テキサス。レイ病。１歳半の男児。
テキサスにはthe Futile Care Lawがあるので医師らが治療停止を求めたが
母親が認めず、上訴審の最中に死亡。

③Fost医師が直接関与したケース。家のプールでおぼれて植物状態になった子ども。
親は家庭での人工呼吸器装着を望んだが、
医師はfutileだとして親の同意がなくても治療は停止できる、停止すべきだという意見。

（エミリオ・ゴンザレスのケースについては数ヶ月前からフォローしており、
いずれ紹介しようと考えていたので、近く別にエントリーを立てるつもりです。）

これらのケースで問題になるのは、
技術的に延命は可能であるものの、
コストと手間がかかり延命による本人への利益もないこと。
親が治療を望んだときに医師に拒否権があるかどうかという点。
その際に問題になるのが治療のfutility（無益さ）という概念である。

しかし、医学的なfutilityの概念には量的futilityと質的futilityとがある。

前者は、例えば生まれつき肺がない子のように、治療しても助からないことが明らかな場合。
これは医師が決めることのできる医療判断になる。

後者の質的futilityの判断とは、
救命の可能性はあるが助かってもQOLが低く、
助ける努力をする価値があるかどうかが問題になるケース。

しかし、どちらの概念も問題をすっきり解決してはくれない。
前者の量的futilityには、助からないという事実の証明は不可能だという問題がある。
かつての超未熟児や狂犬病で
「今まで助かった子がいない」のは単に「それまで助けようとしたことがなかった」からだった。
珍しい病気では研究されるにつれて救命率が上がっていくのが普通。
助かる確率はこのように変わるものだし、
さらに１００人に１人でもいいのか、１００００人に１人ではどうか。
親から見ればどんなに低い確率でもゼロではないのだ。
しかし、では１人の患者に治療効果を出すために
１００００人を治療するのかという話になる。

結局はそれだけのコストをかけることを社会が容認するかどうかの問題。

例えば宇宙飛行士が宇宙に取り残されたとしたら、
我々はどんなにコストをかけても救出に向かう。
ロシアの潜水艦に乗組員が閉じ込められた事件でも、
ケネディ家の息子が飛行機事故で行方不明になった時にも、
莫大な救出費用が投入されたが批判は出なかった。
それらの人たちにはそれだけの価値を社会が認めていたからだ。
このような判断は倫理の判断であり、医学の判断ではない。
医学はそのような判断に対して確率という数量的なアセスメントを行うだけで、
その先は倫理上の判断だ。

次に治療が有効な場合の質的futility。
たとえば私がエミリオ・ゴンザレスの担当医だったら、
人工呼吸器が有効だという点では母親の意見に同意するが、
それだけの努力をする価値はないと考える。
コストが大きいだけでなく、
助かった場合にもQOLは非常に低くて、子ども自身の利益にならない。
したがって治療を続けるに値しない。

これは親と医師が医学的事実についての意見が一致していないのではなく、
コストも念頭に置いた倫理上の判断になる。

親と医師ではなくて社会が認めるかどうか。
それによって、どこに一線を画すかという問題。
ここでも医師は医学的事実の提示は出来るが、その先は倫理上の判断となる。
このように量的futilityと質的futilityは境が曖昧である。

裁判所の役割について。

医師が治療のfutilityに関連して判断に迷い裁判所の意見を求めると、
まず医師のやりたいようにはできないと思え。

なぜなら法律は基本的に病院に患者を捨てさせないために作られている。
無保険だからとERから放り出された妊婦が道端で出産するといった事例は実際に起こっており、
それを避けるために法律はあらゆる患者をまずは安定させるように求める。
本来は安定させて転院先を見つける猶予を作るのが目的だが、
安定させると同時に生命の危機状態ではなくなるので、
その時点で親の同意の問題どころか、延命治療を巡る判断の必要そのものが消失する。

だから、判断に困って裁判所に「どうしたらいいか」などと相談しないことだ。

では、仮に裁判所の判断を仰ぐことなしに、
親の意向に逆らって治療停止をしたら、一体どうなるか。

いまだかつてアメリカの医師が
どんな年齢の患者であれ、どんな治療であれ、
延命治療の停止によってliabilityを問われたことは
民事・刑事いずれにおいても皆無である。

いったん有罪になった訴訟はあるが、最後には覆っている。
末期患者の自殺幇助で有罪となり先ごろ出所した“Doctor　Death”ことKevorkianのように、
自ら有罪になろうと必死になった医師ですら、
あれほどの努力と歳月を要したのだ。

要するに病院と医師には大きな自由裁量が与えられているということだ。

成長ホルモン障害があって背が小さい男児がいる。
彼は「治療」の対象になる。

もう１人の男児は普通に背が低い。
２人が結果的に同じ身長だったとしても、
後者の男児に成長ホルモンを投与するのは「強化」になるため、してはならない、といわれる。

なぜ前者にはしてもいいことが後者にはいけないのかが明確ではない。
ただ医師が手前勝手なレッテルを使って判断基準を代えているだけだ。
もっとも、この傾向も少しずつ変わりつつある。

成長に問題のある子どもに対して１０年間もホルモン投与が行われることもあり、アシュリー療法は特にユニークなものではない。成長に問題のある子どもに障害があれば、自分だったら、痛い注射をわざわざするに及ばないと親に言ってあげるだろう。生涯座ることができない子の背をいっぱいまで伸ばすのか？　本人にとっての最善を考えなければ。アシュリーの両親はほめられるべきことをしたのであって、それで裁かれるのは間違っている。

Frader先生が指摘した通り、最も重要なのは重症児と家族への支援サービスの充実。しかし体が小さい方が動かしやすいのも事実で、これは支援サービスが充実しても当てはまる。

その他に考えたいのは、①目的と手段を区別すること。成長抑制はカロリー制限で可能。胃ろうなのだから、親が家で勝手に注入カロリーを抑えれば目的は達成できたこと。このケースで特徴的なのは家族が目的達成のために医療職の関与を求めたことだ。

②将来アシュリーが大きくなると世話が困難になるというのは推測に過ぎない。実際どのくらい大きくなるかを見極めてからでも手段はあったのでは。現実には案じたほどにはならないということだってある。しかし、そうとばかりは限らないので、両親の決断はリーズナブルにもなり得ると思う。時間をかけて検討したのだから両親の望みを尊重すべきだと思う。

③Frader先生と同じく、私も一番懸念するのは手術のリスク。しかし重症児のケアを改善するために行われる外科手術は、胃ろう造設、扁桃腺切除、気管切開、胃底ひだ形成術（反射軽減）、脊椎固定術（姿勢矯正）など多い。手術に対する親の考え方は人それぞれ。子宮摘出を考えている親には、現にいま生理のある子どもと介護者がどのように対処しているか分かるような研究があれば参考になると思う。しかし、重症児のQOL向上のためにリスクとバランスをとりながら手術することも珍しいことではない。

Strunk v. Strunk

１９６９年ケンタッキー州の上訴裁判所での判断。報告された初めての臓器移植訴訟。レシピエントは腎臓病で死に瀕している２８歳のトミー。ドナーは知的障害があり６歳児相当の知能とされる２７歳のジェリー。家族の中でマッチしたのはジェリーのみだった。裁判所は臓器提供を財産の処分と同じとみなし、母親の同意だけで代理決定を認めるとしたもの。財産についての代理決定原則を、本人には不要な医療決定に広げた米国最初の裁判とされる。また生まれてずっと同意能力がない状態の人のケースへと代理決定権を拡大した判例でもある。コスト対利益の分析によって同意能力のない人の最善の利益を決定する一方で、代理決定を認めた点で、不幸な前例となった。

Organ transplants may offer the best hope of long term survival for individuals afflicted with certain cancers or other debilitating diseases. The hope that a transplant may inspire in an organ recipient should not, however, be the determinative factor when the proposed source of the organ is incompetent. Competent adults are not compelled to act altruistically by undergoing a surgical invasion for the benefit of third parties. Children and mentally incompetent adults should likewise be protected from such compelled altruism. Case by case adjudication of petitions to harvest organs from incompetents are inevitably driven by a concern for the recipient and an unwarranted deference to parental authority, and not by concerns for the autonomy and well being of the incompetent donor.. This Note argues that organ harvests from legal incompetents should be statutorily prohibited.

同意能力のある成人であれば愛他的臓器提供を強制されることはないのだから、子どもと知的障害のある成人も同様にそのような強制からは守られるべき。同意能力のない人からの臓器提供をケース・バイ・ケースで判断すると、ドナーの自己決定権と幸福よりも、レシピアントへの配慮と、正当性が曖昧なまま親の決定権が尊重されることが避けられない。法的に同意能力のない人からの臓器の採取は法律で禁じられるべきである。

I doubt that insisting on the reliance on the “best-interests” standard gets us very far. Best interests, similar to art or pornography, tends to mean whatever the beholder believes to mean. The term has no independent substance, and we should not fool ourselves into thinking that it alone improves decision-making.

かつてなら死んでいた病児の生命維持が可能となり、医師や親に深刻な道徳問題を突きつけている。重い障害を持った新生児・乳児への延命治療については社会の意見が分かれており、アメリカ小児科学会としては年齢を問わず全ての子どもの延命治療に関しては個別決定を支持する。これらの意思決定は、親の決定権を凌ぐ子ども保護サービス制度の介入を必要とする十分な理由がない限り、医師と親とが共同して行うべきものである。インテンシブ・ケア資源の分配については、どのような子どもを対象とするかをベッドサイドで決めるのではなく、公式基準が明確にされるべきである。

アメリカ医師会（AMA）には“アシュリー療法”と称される医療処置に関する方針はない。AMAの倫理綱領によると、自分で判断する能力のない患者の医療決定は「最善の利益原則」に基づいて行われることになっている。

両親の決定を支持するとの医師らの判断について論文はreasonablyにディフェンドしている。障害児の介護を考えれば、背が大きくなることは当該児にとっても同様の子供にとっても利益にならないことは明白。ただし子宮摘出はその侵襲性から正当化できにくい。家族も医師もレイプの可能性を云々しているが、その不安を裏付けるエビデンスは存在しない。基本的には社会福祉の貧困という問題だとの指摘は正しい。ただ、現実にサービスが無いのだから、このシアトルの患者の成長抑制はリーズナブルであり、思いやりある（！）両親の決定権の範囲だろう。

論文で医師らが挙げている「生理の問題」以外の２つの理由「副作用の軽減」と「将来の病気予防」とは理解できるにしても、病気予防のための臓器摘出はどこまで許されるものなのか。（成長抑制に使われた）エストロゲンにも発がん性がある。

一応、確認までに。Fost先生に私は同意なのであり、Fost先生にも他の皆さんにもそのことはご理解いただきたく。私はGunther先生、Diekema先生と共に家族が下した決断を支持しているのです。ただ、それでもなお、重症障害者の介護支援の不十分という問題は別個に考える必要があると考えるものです。

大筋で同意です。しかし、生理が始まるまで待って、実際にどの程度の問題が起こるか様子を見てからでもよかったのでは。この問題を私が取り上げるのはアシュリーのケースで取り立てて懸念があるという意味ではなく、読者に対して、他のケースで軽率に行われることがないよう警告するためです。

この特定の療法は、この状況ではOKだとしても、まぁ私はこの状況ではたぶんOKだと思うのですが、だからといって広く使われている解決策ではないし、障害のある人のケアについての大きな社会問題を無視しています。社会として、我々はこのような患者をケアする介護者に対してお粗末な支援しかしていません。

７０年代、８０年代のベビー・ドゥ論争によって、
障害を理由に新生児が治療を停止されるという不適切な差別はなくなった。
しかし、逆に多くの人の意識に過剰修正をもたらし、
長く意味のある人生を送る見込みがほとんどない赤ん坊を救うために過剰な技術利用
excessive use of technology to rescue infants with little or no prospect for long or meaningful existence
が起こっている。

現在問題になるのは将来が予測できない赤ん坊のケースがほとんど。
しかし、かつてと違って今は倫理委員会というものがある。
ベビー・ドゥ事件のようなお粗末な情報やいいかげんな考えによって決断が下されることは
なくなったのだ。

アシュリーのケースにおける決定の医学的根拠の詳細な説明は、
医師らが行った慎重な倫理的リーズニングと共に、
GuntherとDiekemaの論文に詳述されている。

そして、彼らがどのように、なぜこの決断に至ったかについての父親の極めて詳しい説明。

批判する人にどんな不満があるにせよ、
この決断が関連事実と議論の慎重な検討なしにお気楽に手早くなされたものだとは言えないはずだ。

アシュリーの子宮を摘出したいという父親の主な理由を確認しておくのがいいだろう。
アシュリーには子宮など必要ない、というのがそれだ。

子宮の唯一の目的は生殖であり、
明らかに生殖とは縁が無いアシュリーには
リスクと負担だけを生じて、何の利益も無い臓器なのだ。

生理の負担はあなどれない。
重度の知的障害のある女性がよく生理がくるたびに恐怖に駆られるが、
アシュリーはちょうどそのくらいが分かる程度の知能である。

それから妊娠の危険も少しながらある。
特に後に施設に入る必要がある人には実際に起こっていることだ。
プロジェステロンに血栓症、エストロゲンにガンのリスクはあるが小さい。
こうした長期にわたるリスクと、
手術で子宮を取れば一時的な痛みや小さなリスクですむのとを秤にかけるということになる。
人によって、どちらが大きいか判断は違うが、両親の判断が無茶だとは思わない。

発達段階にふさわしい体のサイズの方が
“怪物 freak”にならないですむという父親の意見に私は同意する。

重い知的障害のある大人を見ると不快になる気持ちの中には、
発達段階と肉体とのアンバランスが美的でないということがあると私はずっと考えてきた。

認知能力や運動能力、社会的技能などが限られてはいても、
生後２ヶ月の赤ん坊に嫌悪感は感じない。
が、生後２ヶ月の赤ん坊が２０歳の体の中にいるとなると、
そのギャップは気持ちが悪い（jarring）。

そこで思い出されるのは、
数年前にキャデラックがシボレーのエンジンを積んで出荷されてしまったのが判明したスキャンダルだ。
そうと知らされるまで持ち主たちは気がつかなかった。

もしもアシュリーのような子どもたちが魔法でもって乳幼児の外見を維持できるとしたら、
その方が物理的にケアしやすいだけではなく、
周りが彼らに見せる反応も好意的なものになるだろう。
もちろん、これは他人の場合の問題であって、親は別だ。
親はアシュリーに対して麗しくも愛情を感じているようだし、
彼女のことを美しくて存在感があって、それなりの役割もある家族の一員だと考えることに
苦もなさそうだから。

ラリー、私がこの件で驚くのは愛情の強さと広さですね。
わが子のために最善を尽くしたいという信じられないほど愛情深いご夫婦だと胸を打たれます。
沢山の人に相談して、とても慎重に考えられたわけだし。

エストロゲンは成長を遅くする目的でもう何十年も使われてきています。
生理に関係した恐怖感を取り除いたり、
乳がんも予防する目的で重症の知恵遅れの子どもから子宮を摘出するということも、
こういうのはみんなリスクの少ないスタンダードな医療です。

親が自分たちの便宜でやったと批判する人がいますが、
そういう人は父親のブログを読んでいないんでしょう。すばらしいサイトです。
できる限り家庭で子どもの世話をしたい、
できるだけ多くの経験をさせてやりたいと望む良いご両親です。

アシュリーが小さくて軽ければ、
それだけいろんなところに連れて行ってやれるし、
豊かな暮らしができるわけですから。

成長抑制しか論じていないがTimeの記事によると乳房芽と子宮も摘出している。論文ではあたかも家族の要望が介護しやすさを目的としたもののように書かれているが、実際には赤ちゃん扱い(infantilize)と思春期の兆候と生理を取り除くため。このような議論はアシュリーに行われた手術の医療的適応にあてはまらない。その議論を当てはめれば、人工肛門とか尿道への手術もしてよいということになるのでは？

QOLのための身長抑制を論じるための論文であり、それ以外のことは直接関係無いので報告しなかっただけ。子宮摘出について書いたのは、エストロゲンの副作用に直接的に関係したからに過ぎない。子宮摘出の医学的理由については論文の中で十分に論じている。乳房芽の摘出は全く別個の要望であり、ついでに行われた盲腸の切除も含めて、成長抑制には無関係である。

それぞれの処置はそれぞれ別の理由で行われたもので、別個の要望であったと捉えた。それを１まとめに”アシュリー療法“と呼ぶのは両親とメディアであり、医師ではない。乳房芽の切除を書かなかったのは、それが成長抑制に必ず含まれるという処置でなかったから。

さらにこれらの処置の目的は「赤ちゃん扱い」でも「思春期の兆候と生理を取り除くこと」でもない。動機は常に本人のQOLの向上。アシュリーは背が低いままで胸も大きくならないが、正常に成熟する。

古代オリンピックでも薬物は使用されていた。それがこと改めて問題視されるようになったのはスポーツが職業化した時期から。コンピューターのデータを使ったり高価な水着を開発したりというのはナチュラルで、それ以外は全部ナチュラルじゃないというのは二重思考であり矛盾している。だいたい薬物が人体に危険だというのなら、サッカーのヘディングでIQは落ちるし、ボクシングも体に悪い。ズルはいけないというけれど、何がズルかは社会が決める曖昧な基準に過ぎない。会社と一緒になって詐欺を働く社員はズルをしているのか、子ども３人抱えて福祉の金でぬくぬく暮らす女はズルなのか。そう思う人もいれば思わない人もいる。フェアかどうかといったって基本的には金をかけられる方が有利ということなのに、それは言わないじゃないか。

これまでの薬物と違って、遺伝子ドーピングは既に研究されていて、そういう研究室にはアスリートやコーチからの問い合わせがひっきりなしだという現在、もしも２００８年のオリンピックで、頭より大きな首だとか牛みたいな尻だとかの持ち主が現れて、普通なら１０分の１秒のところで２０秒の大差で世界記録が塗り替えられるということが起こったとしたら、そしてそういう選手が薬物検査をすんなり通ってしまったとしたら、それはアメリカ人にとってソビエトがスプートニクを飛ばした時に匹敵する衝撃とならないか？　その時には我々のプライオリティも変わるのではないか？

難しい技術なんですよ。まだ始まったばかりだし。未成熟でもある。
でもいくつか悪質な病気にも効いているし、メリットがある症例だって中にはあるんです。

G：（static encephalopathyという診断名とアシュリーの状態を両親のブログから一部紹介した後に) Dr. Hughes、どういうところが彼女特有の症状なんですか？

H：（診察せずに診断はできないと述べた後に） しかしこの症例で大事なのはそういうことではありません。精神機能がどうであれ、この患者が自分の医療に関する決定に参加できる日は決してこないのです。その状態が変わることはありません。

G：でも、ドクター！　そういうハンディキャップのある患者は沢山いますよ。

H：その通りです。そういう人はみんな、誰かにケアしてもらわなければならない。医療に関する決定も、誰か他の人にしてもらわなければなりません。

G：でも、だからといって子宮や乳房をとられたり、成長を抑制されなければならないんですか？

H：それによって寿命が延びるとかQOLが向上するのであれば、そうです。例えば癌のある患者だと、その種の手術に関する決定は親や介護者によって行われることはありますよ。

参考になる比較としては子宮癌の例を引くことができる。現在アシュリーが癌だと診断されているとすれば、裁判所の関与なしに子宮摘出が行われることに誰からも疑問はないはずである。それならば、ワシントン州の３つの判例は以下のように解釈されるべきである。すなわち、他の差し迫った医療上の理由によって行う外科手術がその副産物として不妊手術になってしまうというに過ぎない場合には、不妊手術は許されるのである。

その医療処置の目的が不妊手術にあるのではなく、他の医療上必要なメリット（ｍedically necessary benefit）を得るためである以上、不妊手術について裁判所にヒアリングを求めることは不要。