Ashley事件から生命倫理を考える（ミラー）

遺伝子からお子サマに最適のスポーツを診断！

遺伝子に資質が組み込まれていないスポーツでお尻を叩いても、
それは親御サマにとってもお子サマにとっても不幸というもの。

お子サマの遺伝子に応じた種目、練習の方法が見極められるよう、
さらには、練習中に心臓病や脳しんとうなどで命を落とさぬよう、
ぜひとも、お子サマの遺伝子をお調べくださいませー。

Non-therapeutic procedures that involve excessive risk should be avoided. An appendectomy on a healthy child, who has no history or symptoms of an appendicitis and who is not undergoing an abdominal surgery for other therapeutic reasons, for instance, would not be ethically justifiable because the absence of benefit to the child would not justify the surgical risks.

過度なリスクを伴うなら治療目的ではない医療は避けるべきである。例えば、盲腸炎の病歴も症状もなく、その他の治療上の理由による開腹手術を受ける予定もない健康な子どもの盲腸切除術は倫理的に正当化できない。なぜなら、その手術のリスクを正当化する利益が子どもにはないからだ。

…a surgical procedure can only be justified when the benefits likely to accrue to the patient outweigh the harms that might arise from surgery – pain, possibility of death or complications.

患者にとっての利益がその手術から起こるリスク―痛み、死と合併症の可能性―を上回る場合にのみ、外科手術は正当化される。

The risks of this surgical procedure in prepubertal girls, and the risks of long-term complications, are minimal- certainly they do not excess risk of similar procedures many of these children will experience as part of their medical care.

思春期前の少女での子宮摘出術のリスク（複数形）と長期的合併症のリスクはミニマルなものである。それらのリスクは、こうした子どもたちの多くが受ける医療の中の、同様の治療のリスクを超えるものでは決してない。

any risk-benefit analysis of hysterectomy and breast bud removal cannot ignore the potential benefits of ameliorating or avoiding breast discomfort, menstrual cramps, pelvic exams, and Pap smears, and any consideration of harms of the alternative treatments that would have been necessary (e.g., 30 years of birth control measures, anesthesia for gynecological exams and mammograms, breast biopsies, etc.)

子宮摘出と乳房芽摘出のリスク対利益検討では、乳房の不快感、生理痛、性器診察、子宮癌検査を和らげたり避けたりする利益の可能性を無視することはできない。さらに、子宮があれば必要になるであろう代替え療法（30年も避妊薬を続けること、婦人科の検査のために欠ける麻酔や、マンモグラフ、乳房の生検査など）の害も無視できない。

Hysterectomy is a common procedure with a low incident of serious harm performed for many reasons, including those cited in Ashley’s case. Breast bud removal is also an accepted procedure, …..

子宮摘出は、重大な害が起こることの少ない、ありふれた治療で、Ashleyの症例で挙げられたものを含めて多くの理由で行われている。

A parent or proxy decision-maker would not be offered surgery as an option until the less harmful therapy had been attempted and demonstrated to be unsuccessful.

外科手術が選択肢として親や代理決定者に提示されるのは、より害の少ない療法を試みて、その効果がなかったことがはっきりした後のことである。

…Providers have legal and ethical duties to their child patients to render competent medical care based on what the patient needs, not what someone else expresses….The pediatrician’s responsibilities to his or her patient exists independent of parental desires or proxy consent.

医療提供者には小児患者に対して、誰か他の人の言い分ではなく、患者のニーズに基づいて、有効な医療を行う法的また倫理的な義務がある。……患者に対する小児科医の責任は、親の望みや代理決定者の同意とは独立して存在するものである。

[83] Sawatzky, Golubchuk and Sweiss demonstrate that the common law position on whether consent is needed to withdraw or withhold treatment in Canada is not firmly decided. The inconsistencies in Canadian case law on the issue and the existence of jurisprudence supporting a duty to obtain consent in withdrawal of treatment circumstances, lead to the conclusion that the law on whether consent is needed to withdraw or withhold treatment in Canada is not wellsettled.

CONCLUSIONS:
[103] “Treatment” under the HCCA includes the withdrawal of life support. Therefore, doctors　require consent when withdrawing life support in Ontario. End of life cases present very difficult　considerations for all parties involved. It is clear from the evidence that the hospital, doctors and　substitute decision-maker in this case all have as their priority the best interests of the applicant.We are fortunate in Ontario that our legislature has provided a statutory scheme to assist doctors　and substitute decision-makers in determining when an incapable person should be removed　from life support, complete with recourse to an independent, expert tribunal in the event that a　dispute arises in applying the best interests test. This statutory scheme will allow the applicant’s　doctors to challenge the substitute decision-maker’s decision refusing consent to the proposed　plan at the CCB. While no end of life decision can be easy, the process established by the HCCA　provides consistency and ensures a full consideration of an incapable person’s best interests in　cases such as this.

RESULT:
[104] For the reasons outlined, I am of the view that the physicians’ proposal to end life　sustaining treatment to Mr. Rasouli, a decision which is supported by the Hospital and opposed　by Mr. Rasouli’s substitute decision-maker, must be referred to the Consent and Capacity Board.

[105] Pending the decision of the Board, the physicians are not permitted to withdraw　mechanical ventilation and transfer Mr. Rasouli to palliative care. Should the circumstances　change, the parties may return to court.

[106] I am of the view that the Canadian Charter of Rights and Freedoms does not apply to the　proposed decision of the physicians to withdraw mechanical ventilation.

前ワシントン州知事、ブース・ガードナーは、パーキンソン病で、この病気自体は尊厳死法のもとでは、末期的疾患とは考えれていないが、法案を発議し、キャンペーンの陣頭に立ち、大口の寄付者にもなった。

1998～2007 年の間に医師等は致死量の薬剤投与の処方箋を総計541 枚書いたが、そのうち341 名が薬剤の摂取により死亡している。処方箋を受け取っても13名の患者は2007年末の時点で生存しており、処方箋を受け取った残りの患者は、結局、本来の病気が原因で亡くなっている。致死量の薬剤を摂取した後に、亡くなった患者グループの年齢中央値は69 歳であり、ほとんどすべてが白人で比較的、教養のある人達であった。ODHS のデータによると、グループの構成は男性のほうがやや多くなっている。約86%がホスピスに在院しており、81.5％が末期癌患者であった。

自ら行う医療の本質からか、あるいは個人的に(自殺幇助に)関わることに反対しているために、オレゴン州の多くの医師はこれまで致死量の薬剤を投与する処方箋を書いてはいない。2007 年に、45 人の医師が85 枚の処方箋を発行している(医師によって１枚から10 枚の幅がある)

オレゴン州の尊厳死法施行は成功しているが、2007 年に致死量の薬剤を処方された85 人の患者が誰一人として、精神科医の評価を受けるように指図されていないということに対しては、懸念を覚える。

医師達は、自ら死を早めることを願う末期患者へ致死量の薬剤を処方するということに反対し続けるだろう。それにもかかわらず、ワシントン州の発議案が支持され、他州でも同様の法的な変更が起きる可能性があることで、医療関係者には、末期医療を改善し続けるために為しうることを見極める機会が与えられるのである。

問２　オレゴン州においては、医師による致死薬の処方が合法化されることによって、緩和治療の内容が改善されるという効果を生んだ。効果的な緩和治療やホスピスサービスは、患者が医師に自殺幇助を求める理由の多くに対応し、ひいては患者の自殺意思さえも変えうるということ。

問3 　患者が法的判断をできる状態にあること、自発的に判断していること、十分な説明を受けた上で判断していること。

巨額のカネが顧問料として支払われたのは事実である。Biederman先生が2歳児だって双極性障害は診断できる、抗精神病薬を多剤投与して構わない、と論文や講演で言いまわったために、そういうのが流行になって子どもへの処方量が跳ね上がったことに懸念はある。

しかし、それでもBiederman先生の功績と権威は揺るがない。もちろん、それを疑う声は続くだろう。にもかかわらず、他の多くの著名児童精神科医が幼児期から双極性障害を診断し多剤投与を続ける可能性によって、医療関係者には、子どものメンタルヘルスを改善するために為し得ることを見極める機会が与えられるのである。

一つの流れにつながっていく移植医療、死の自己決定と”無益な治療”

英語圏の医療に関するニュースを漠然とでも毎日眺めて何年か経つと、最初はバラバラに見えたニュースが、線や面に繋がったりクラスターを形作ったりして、全体から１つの大きな絵が浮かび上がってくると感じることがある。「絵が見える」などというと占いじみて恐縮だけれど、ここ数年の英語ニュースには大きくいって3つの流れが見える。

いずれも当欄で何度か紹介したもので、①移植医療における“臓器不足”解消への動き（09年11月号他）。②自殺幇助の合法化に向かう「死の自己決定権」議論の高まり（10年2月号他）。そして「自己決定権」の全く反対方向から、③患者や家族の決定権を否定し、彼らの意向に逆らっても病院や医師らに「無益な治療」の停止を決定する権利を認める「無益な治療」論とその法制化の動き（09年2月号他）。

それぞれは最初、てんでに勝手な方向に向かって伸びていく川のように見えた。やがて「もしや近づき始めている……？」と微妙な気配を感じていたら去年5月、英国の生命倫理学者、ジュリアン・サヴレスキュとドミニク・ウィルキンソンが“臓器不足”解消策として「臓器提供安楽死」を提唱する論文を書いた（10年8月号で紹介）。臓器提供も安楽死も自己決定によって認められるなら、生きたまま臓器を提供する方法での安楽死の自己決定も倫理的に許されると主張したのだ。①“臓器不足”解消の川と②自殺幇助合法化の川が合流しようとしている……。私はそう思った。

この論文では、既にベルギーで行われたとして「安楽死後臓器提供」（手術室での安楽死で心停止後に摘出）も提唱されているが、それを裏付けるように去年12月、ベルギー医師会のカンファレンスで05年から07年に実施された4例が報告された。4人は重症の神経障害がある43歳から50歳の患者だったという。

ベルギーは医師による自殺幇助が合法化されている数少ない国や州の１つ。08年に公式に報告された安楽死者705人の2割を占める神経筋肉障害の患者の臓器は「比較的高品質」であり、安楽死者は臓器不足解決に使える「臓器プール」だと、プレゼンを行った医師らは主張した。プロトコルも存在するという。

既に①の川と②の川は合流していたのだ。これから③「無益な治療」停止の法制化の川もそこに合流していくのでは……。その意味することの恐ろしさに怖気を催しつつ、私は考えた。が、まさか③の川がこんな“急流”になるとは思わなかった。

2月2日、麻酔学ジャーナルの電子版に掲載されたのは、上記サビュレスキュとウィルキンソンの論文“Knowing when to stop: futility in the ICU”。

抄録によると、無益概念を整理し、ICUで医療サイドが無益・不適切と判断した治療は、家族が反対した場合にも一方的に拒否できるよう、意思決定手順のモデルを提示するもの。昨年5月の論文と同じ著者が書いていること、ターゲットがICUであることから、この流れはやはり①臓器不足解消の川を意識し、そちらに向かっているのではないだろうか。

実際、①の川も流れを速めている。去年7月に米国神経学会から出された成人の脳死判定ガイドライン改定版の著者を含むニューヨークの研究者らが、去る12月にNeurology誌に気になる論文を発表した。

ニューヨークの臓器提供ネットワークが07年から09年にかけて手掛けた約1300人の脳死ドナー（うち小児82人）のデータを調べたところ、1回目の脳死判定後2度目までに脳幹機能回復の兆候を示した患者は皆無。逆にその間に死亡し、利用できたはずの臓器が使えなくなったケースは12％に及ぶ。最初の判定の後2回目までの時間が長くなるにつれ家族の同意率が下がり、提供拒否が増えている。これは、いたずらに家族が苦しめられているエビデンスで、2回目の判定までベッドをふさぎ無駄な医療費もかかる。何よりも家族を苦しめないために1歳を超えた患者の脳死判定は1回で十分――。

3本の川は、こうして一つの大きな流れを形作っていこうとしている。それが私に見えてきた、いわゆる“国際水準の医療”の大きな絵だ。

このうち②と③の2本については、日本ではそんな川があることすらロクに知られていないが、それは日本には存在しないからなのだろうか。それとも地下を流れているからなのだろうか。

「世界の介護と医療の情報を読む」
「介護保険情報」2011年4月号